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심장이식 수술을 받으셨다면 산정특례 신청하세요.의료비가 5~10%까지 낮아집니다.
국민건강보험공단에서 운영하는 산정특례 제도는 중증질환자의 의료비 걱정을 덜 수 있는 제도입니다.
몸도 힘든데 경제적인 것까지 신경써야 한다면 환자 본인도 곁을 지키는 보호자도 많이 힘드실 겁니다.
수술 코드로 산정특례 인정 받고 상병코드 입력해서 진료비 경감 받으세요.-Ai보단사람-
산정 특례번호와 상병코드 등. 낯선 단어들이 많으시죠?
이해하기 쉽게 설명 드리겠습니다.
(하단에 한국 심장재단 지원신청 방법 등을 기재하였습니다. 참고하세요.)
[이동 중이거나 시간이 없으신 분들은 하단의 유튜브 동영상으로 시청하실 수 있습니다.]
☆ 심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료
1. 심장이식술 수술코드
- 수술 코드란 어떤 수술을 했는지 나타내는 고유번호.
- 병원비 계산, 건강보험 청구 시 사용
2. 산정특례 특정기호코드
: V015
- 진료비 감면해 주는 제도에 쓰이는 코드(진료비 10%만 부담)
3. 상병코드
: Z94.1(심장이식상태)
- 진단받은 병의 종류를 알리는 코드.
- 의사가 어떤 병이라고 진단했는지 기록하는 데 쓰임
- 병원기록과 보험 처리에 쓰임.
4.적용기간
: 수술일 포함 최대 60일
: 확진일로부터 30일 이내 신청 시 소급 적용 가능(이후 소급 적용 안됨)
5. 적용 범위
- 외래진료시
- 입원치료시
- 면역억제제 등 관련 진료비
- 적용 제외항목
: 비급여(상급병실료, 식사 등)항목 제외
6. 본인 부담률
- 평균 5~10%(급여 항목에 한함.)
☆ 상병코드명에 따라 산정특례 등록이 안될 수 있어요 꼭 챙겨보세요.
1. 상병 코드 : Z94.1
- 설명
: 심장이식 상태
- 관련질환
: 심부전(심장이 혈액을 충분히 펌프하지 못하는 상태)-Ai보단사람-
: 심근병증(심장 근육 자체의 이상으로 기능 저하, 확장성, 비대성, 제한성 등)
: 관상동맥질환(심장에 혈액을 공급하는 동맥이 좁아짐, 심근경색 등 심장 기능 저하)
: 심장판막질환(심장 판막의 기능 이상으로 혈류 장애, 수술로 교정 불가한 경우)
: 선천성 심장질환(태어날 때부터 구조적 이상, 교정 불가능, 반복수술 후 기능 저하시)
: 부정맥(심장 박동이 불규칙하거나 비정상적으로 빠름/느림, 심장 기능에 영향 줄 경우)
- 주 용도
: 생명연장, 심장 기능 회복으로 인한 삶의 질 개선 및 장기 생존 가능성 확보
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대부분의 경우 병원에서 수술코드 Q8080(심장이식술)로 V015의 특례번호를 자동 적용 받아 부여 받으므로 따로 신청할 필요는 없습니다. 다만, 상병코드 Z94.1로 등록 되지 않고 누락 될 경우 경감 미적용 될 수 있으므로 상병코드가 제대로 등록 됐는지 꼭 확인하셔야 합니다.
사실 환자나 보호자 입장에서는 산정특례가 적용됐는지, 적용되지 않았다면 상병코드가 Z94.1로 등록되었는지 확인만 할 수 있으면 됩니다. 그래야 5~10%만 부담할 수 있으니까요.
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☆ 심장 이식 환자의 산정특례 신청 절차
1. 의사의 진단 확정
- 심장 이식 후, 주치의가 산정특례 대상 질환으로 확진
2. 병원에서 서류 발급
- 주치의가 산정특례 등록 신청서와 진단서 작성
- 담당 의사의 서명 반드시 필요.
3. 신청 방법
- 병원이 국민건강보험공단에 전자문서(EDI)로 신청-Ai보단사람-
- 또는 환자가 직접 공단 지사에 방문, 팩스, 우편으로 제출
4. 승인 및 통보
- 공단에서 1~2일 내 승인 문자 또는 이메일로 통보
5. 적용 시작
- 이후 모든 요양기관에서 산정특례 대상자로 조회됨
(병원을 옮겨도 전자문서-EDI- 시스템으로 병원마다 조회가 가능함.)
☆ 산정특례 등록 시 주요 혜택
1. 본인부담금 경감 비율 5~10% 수준 (건강보험 급여 항목에 한함. 질환관련 검사 및 약재)
- 외래 진료비
- 입원 진료비
- 면역억제제 치료
- 검사•치료비
: CT, MRI 등 고가 항목도 대부분 경감 가능
- 약국 처방약
- 합병증 치료(의학적 인과관계 명확할 경우)
2. 적용 항목
- 심장 이식 수술 포함
- 수술 후 관리까지 포함 됨
- 건강보험이 적용되는 급여 항목에만 해당.
- 비급여 항목(상급병실료, 선택진료비, 식사 등) 제외
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예시 : 산정 특례 적용 후 적용 금액
- 수술비 약 3,000만 원~3,500만 원 -> 적용 후 약 150~350만 원-Ai보단사람-
- 면역억제제(월) 약 120만 원 -> 약 6만 원(본인부담률 5% 적용)
- 입원비(약1주) 등의 총 예상 부담액 약 500만 원 -> 약 250만 원 수준(일반병실 기준)
- 외래 진료(1회)비 약 15만 원 -> 약 7,500원(검사, 처방 포함)
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☆ 적용 시점 유의사항
1. 확진일로부터 30일 이내 신청 시(소급 가능)
- 확진일 기준으로 소급 적용
2. 확진일로부터 30일 이후 신청 시(소급 불가)
- 신청일 기준 이후부터 적용
- 수술일 이후 최대 60일까지 적용되므로 빠른 신청 추천.
3. 진단 이전의 검사, 치료비는 소급 적용 불가하므로 빠른 신청이 중요합니다.
4. 보통의 경우 적용 기간은 수술일 포함 60일
5. 특례기간 종료 시점에 질환이 잔존하고 치료가 계속 필요한 경우 재등록 가능
6. 기타 이용에 관한 질문 사항
1) 병원 변경 시에도 혜택 유지 되나요?
- 등록 정보의 경우 전산 연동되어 다른 병원에서도 자동 적용 가능 합니다.
2) 다른 질병 진료 시에도 적용이 가능한가?
- 산정특례에 해당하는 급여에 한해 경감이 가능하며 다른 질병으로 인해 발생한 급여에 대해서는 해당 되지 않습니다.
3) 실손보험과 병행이 가능한가요?
- 산정특례 적용 후 남은 본인 부담금에 대해 실손보험 청구 가능합니다.
4) 신청 전 받은 진료비에 대해서도 소급이 가능 한가요?
- 진단 확정 후 30일 이내에 신청하면 확진일 기준으로 소급 적용 됩니다.
이후 신청 할 경우 소급되지 않습니다.
☆ 한국심장재단 수술비 지원 신청 방법
- 산정특례 이후에도 적지 않은 비용이 발생합니다.
경제적 형편이 어려울 경우 고려해 볼 수 있는 것이 한국심장재단 수술비 지원입니다.
1. 지원 대상
- 만 0세 ~ 18세
: 선천성, 후천성 심장병, 장기이식 포함(질병의 완치를 목적으로 수술 예정)
- 만 19세 ~ 70세-Ai보단사람-
: 심장병(선천성, 후천성), 심장이식(경제적 형편이 어려운 환자)
2. 제출 서류
1) 진단서(종합병원 발급)
2) 주민등록등본(환자 기준)
3) 재산 관련 서류
- 자가일 경우 : 등기부등본
- 전월세 경우 : 계약서 사본
- 무상거주 : 등기부등본 + 무상거주확인서
4) 소득 관련 서류
- 직장인 : 근로소득 원천징수 영수증 또는 급여명세서
- 자영업자 : 소득금액증명원
- 무소득자 : 사실증명원
5) 건강보험 관련 서류
- 건강보험 자격확인서 또는 보험증 사본
- 의료급여 수급자 : 의료급여증명서
6) 지원요청서 또는 추천서
- 본인 또는 보호자가 직접 작성하거나 병원 사회복지사가 작성
7) 개인정보 수집ᆞ이용 동의서
- 만 14세 미만은 법정대리인 동의 필요
8) 기타 해당자 서류
: 장애등록증, 부채증명서 등
3. 접수 방법
1) 문의 전화
- 02-414-5321~3(내선 1번)-Ai보단사람-
2) 팩스 접수
- 02-417-4880
3) 이메일 접수
- heart@heart.or.kr(PDF, JPG, GIF형식 첨부)
4) 우편접수
- 서울시 송파구 올림픽로35가길 11, 207호(우 : 05510)
3. 유의사항
- 반드시! 퇴원 전에 지원 결정이 나야 진료비 지원이 가능합니다.
- 신청 후 실제 수술이 4주 이상 지연될 경우 지원 적용은 '수술 받은 날짜' 부터 계산 됩니다.
- 수술기록지 제출 필수! 퇴원 시 병원에서 발급받아 반드시 제출.
- 재입원, 재수술 시 재신청 가능.
- 1~3인실 병실료는 지원 제외
(단, 장기이식 환자는 상급병실료 일부 지원 가능)
- 예산 소진 시 조기 마감 될 수 있습니다.
- 보건소 의료비지원과 중복 신청 불가 합니다.
심장이식 이후 건강히 생활하시는 분들을 많이 볼 수 있습니다.
하지만, 수술 후 경제적으로 부담을 느낀다면 정신적인 건강을 지키기 어렵겠죠.
산정특례로 경제적 부담까지 덜고 환자와 가족에게 안정감을 줄 수 있으니 정말 다행입니다.
특례번호 V015와 상병코드가 Z94.1로 등록 되어있는지 반드시 확인하시고 필요하다면 연장 신청과 추가 복지 제도도 적극 활용하세요.
(산정특례가 적용되지 않는다고 하면 갑자기 당황할 수 밖에 없습니다. 그럴때 도움을 드리고자 올리는 포스팅이기도 합니다. 당황하지 말고 차근차근 물어보시고 알아보시고 확인해 보세요.)
여러분의 힘찬 미래를 응원합니다.
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