치매 치료는 장기적인 병원 진료와 약물 치료가 필요한 경우가 많습니다. 특히 증상이 심해질수록 입원과 반복 치료가 늘어나면서 의료비 부담도 함께 커지게 됩니다.
이때 중증치매 산정특례를 등록하면 건강보험 본인부담금을 10% 수준으로 줄일 수 있습니다.
산정특례란 의료비 부담 경감 제도로 매우 심한 질병을 가진 환자들이 치료비 걱정 없이 꾸준히 치료받을 수 있도록 나라에서 도와주는 제도입니다. 그 중, 중증치매 산정특례는 치매가 심각한 수준의 중증인 환자분들을 위한 제도 입니다.
다만 모든 치매가 동일하게 적용되는 것은 아니며, 상병코드 V800과 V810 기준에 따라 적용 방식과 기간이 달라집니다.
알아두면 도움이 될 중증치매 산정특례에 대해 정리했습니다. 이 글을 통해 많은 분들에게 도움이 되길 바랍니다.
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| 중증치매도 산정특례 혜택 적용이 가능합니다. |
치매 의료비 부담을 산정특례로 줄여보세요. 중증치매 산정특례 V800? V810?
?산정특례란?
치료가 오래 걸리거나 비용이 많이 드는 병을 가진 사람들에게 병원비 중 건강보험 적용되는 병원비를 나라에서 지원해주는 제도입니다. 쉽게 말해, 병원비와 약제비의 건강보험 급여 항목의 본인부담률을 10%로 낮춰주어 부담을 덜어줍니다.
예를 들어 100만 원의 진료비가 나왔다면 일반적으로 입원 기준 20만 원의 자부담금이 있다면 산정특례 적용 시 10만 원만 부담하게 됩니다.
일반진료 시
- 입원비 약 20% 부담
- 외래진료 약 30%~50% 부담
중증치매 산정특례 적용 시
- 입원 비 10% 부담
- 외래진료 10% 부담
| 구분 | 일반 진료 시 (건강보험) | 중증치매 산정특례 적용 시 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 외래 진료비 | 약 30~50% 부담 | 10% 부담 | 치매 관련 급여 진료 및 급여 약제 |
| 입원 진료비 | 20% 부담 | 10% 부담 | 식대·비급여·상급병실 차액 제외 |
| 진료비 100만 원 발생 시 | 약 20~30만 원 자부담 | 약 10만 원 자부담 | 진료 형태에 따라 최대 약 3배 절감 가능 |
?산정특례 해당 치매 종류?
보통은 중증도 이상의 치매로 진단받을 경우 해당됩니다. 산정특례를 받기 위해서는 적용 가능한 상병코드를 받아야 합니다. 상병코드란 병원이나 보험사에서 병명을 숫자와 글자로 된 코드로 분류하여 입력하도록 정한 질병의 코드입니다.
산정특례를 받기 위해서는 해당하는 병명의 코드를 정확하게 기록되어야 하며 만약 잘못 입력할 경우 산정특례 혜택을 받지 못합니다.
중증치매의 상병코드에는 2가지가 있습니다. V800(중증치매 1형)과 V810(중증치매 2형)이 그것입니다.
| 구분 | V800 | V810 |
|---|---|---|
| 적용 대상 | 희귀·중증 치매 | 일반 치매 중 악화 상황 |
| 적용 기간 | 5년 | 연 60일(+60일) |
| 사전 승인 | 불필요 | 필요 |
| 특징 | 장기 지원 | 급성 악화 지원 |
V800의 경우
5년간 일수 제한 없이 연속 적용 가능하며 재등록이 가능해서, 장기적이고 지속적인 지원이 필요하다고 판단된 희귀난치성 치매 성격의 질환에 적용됩니다. 조발성 알츠하이머병(2형), 루이소체 치매, 파킨슨병, 전측두엽 치매, 실어증형 치매, 기타 퇴행성 뇌질환에 의한 치매가 있습니다.
V810의 경우
급성기 악화 또는 집중 치료가 필요할 경우, 연간 최대 60일 적용되며 전문의가 인정할 경우 추가 60일 가능합니다. 알츠하이머병 1형, 혈관성 치매, 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병 등이 있습니다. 일반적인 치매라도 상태가 갑자기 나빠져서 돈이 많이 드는 집중 치료가 필요할 때 가장 빠르게 부담을 줄여주는 혜택입니다.
1. 상병코드 V800 해당 질병
- 중증치매 환자 중 장기적인 치료가 필요한 질환.(14개 질환)
- 5년동안 외래, 입원, 약제비의 10%만 부담(건강보험급여 항목 해당)
1) 조발성 알츠하이머병에서의 치매(F00.0)
- 65세 이전에 발병하는 알츠하이머병.
- 일반적인 알츠하이머병보다 진행 속도가 빠르거나 증상이 심한 경우가 많음.
2) 만발성 알츠하이머병에서의 치매(F00.1)
- 일반적으로 고령에서 발병하는 알츠하이머병 유형
3) 기타 알츠하이머병에서의 치매(F00.2)
4) 피크병(Pick's disease)에서의 치매(F02.0)
- 전측두엽 치매의 한 형태로, 성격변화, 행동 문제, 언어 능력 저하가 두드러지게 나타남
5) 파킨슨병에서의 치매(F02.1)
- 파킨슨병이 진행된 후 나타나는 치매
6) 헌팅턴병에서의 치매(F02.2)
- 유전성 질환인 헌팅턴병의 증상 중 하나로 나타나는 치매
7) 운동신경세포병에서의 치매(F02.3)
8) 루이소체(Lewy body)를 동반한 치매(F02.4)
- 파킨슨병 증상, 환각, 인지기능의 변동성 등이 특징인 치매로, 신경계 증상이 복합적으로 나타남
9) 기타 명시된 질환에서의 치매(F02.8, G31.8)
- 진행성 핵상 마비, 피질 기저핵 변성증, 다계통 위축증, 섬유화된 수막구염 등 별도 고시 됨.
10) 혈관성 치매(피질하)(F01.2)
- 뇌의 작은 혈관들이 손상되어 발생하는 치매 중에서도, 특히 뇌 깊은 부위(피질하)의 손상이 심한 유형
11) 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매(F01.3)
12) 기타 혈관성 치매(F01.8)
- 유전성 뇌아밀로이드증
13) 크로이츠펠트-야콥병(CJD)에서의 치매(F02.8, A81.0)
- 매우 희귀하고 치명적인 신경 퇴행성 질환으로 급속도로 진행하는 치매
14) 전두측두엽 치매(F02.8, G31.0)
2. 상병코드 V810 적용되는 4가지 중증 상황
- V800에 해당하지 않는 모든 일반적인 치매 질환
- 입원 또는 집중치료 시작 전 국민건강보험공단에 사전 승인을 받아 적용 받음.
(사용일수
승인 신청은 병원에서 대행)
- 승인 후 승인된 기간 동안만 특례 적용됨
-질환을 가진 환자가 중증치매로 진단받고, 의사가 정한 중증의 의료적 필요 발생 상황에 해당된다 판단한 경우 적용됨.
1) 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우
- 치매로 인한 신체적 합병증 등 직접적인 문제로 집중 치료가 필요한 상황
2) 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우
- 폭력, 배회, 망상 등 조절하기 어려운 심각한 행동 문제로 안전 확보 및 집중적인 약물 치료가 필요할 때
3) 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우
- 인지 기능이나 일상생활 능력이 갑자기 크게 떨어져서 진단 재평가 및 치료 방향을 급히 수정해야 할 때
4) 급성 섬망(Delirium)상태로 치료가 필요한 경우
- 갑작스러운 심한 혼란, 환각, 시간/장소 지남력(본인의 상황을 정확히 아는 능력) 상실 등의 상태에 빠져 응급 치료가 필요할 때
상병코드 V810의 일수 제한에 대한 예외 사항
V810의 경우 기본 60일 + 추가 60일로 총 120일이 맞지만, 병원급 이상(요양병원 제외) 의료기관에서 신경과 또는 정신건강의학과 전문의가 인정한 경우에만 연장이 가능합니다.
요양병원에 계신 분들은 연장이 까다로울 수 있습니다.
?산정특례 신청 방법은?
중증치매 산정특례를 적용받으려면 의사의 진단을 받아 공단 등록 신청을 해야 가능합니다.
신청서에 기재되는 확진일 날짜는 혜택 적용 시작 시점을 결정하는 중요한 기준이 됩니다.
직접 공단에 방문이나 우편, 팩스 등으로 신청할 수 있지만, 병원 등의 요양기관 원무과를 통해 신청하게 되면 EDI를 통한 대행 신청이 가능합니다.
또한 산정특례 신청 시 단순히 진단만 받는 게 아니라 필수 검사 결과, 필수 검사 수치가 중요합니다.
| 단계 | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| 1단계 | 신경과·정신건강의학과 전문의 진료 및 중증치매 진단 | 다른 과 전문의는 등록 신청 불가 |
| 2단계 | MMSE, CDR, GDS 등 필수 검사 진행 | 기준 충족 여부 확인 |
| 3단계 | 전문의가 건강보험 산정특례 등록 신청서 작성 | 확진일 기재 중요 |
| 4단계 | 국민건강보험공단에 등록 신청 | 병원 원무과 EDI 대행 가능 |
| 5단계 | 공단 승인 후 산정특례 적용 | 확진일 기준 적용 가능 |
| 6단계 | 확진일 30일 이내 신청 시 소급 적용 | 30일 이후 신청 시 신청일부터 적용 |
[대표적인 등록 기준 예시. 검사 기준 MMSE(간이정신상태검사) 18점 이하]
- CDR(임상치매척도)
: 2점 이상
- GDS(전반적 퇴회 척도)
: 5단계 이상
CDR 또는 GDS에 해당하면 신청할 수 있습니다.
1. 의료기관에서의 진단 및 서류발급
- 신경과 또는 정신건강의학과 전문의가 있는 의료기관에서 진료(다른 과의 전문의는 등록 신청 안됨)
- 보건복지부 고시에서 정한 중증치매 산정특례의 필수 검사 항목과 기준을 충족하는지 확인.( 인지 기능 검사, MRI 등의 영상 검사 등)
- 전문의가 환자를 중증치매로 최종 확진하고, 건강보험 산정특례 등록 신청서에 서명 및 날인하여 발급.
2. 국민건강보험공단에 등록 신청
- 발급받은 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 국민건강보험공단에 제출.(병원 원무과 등 요양기관을 통한 EDI대행 신청 가능)
- 공단은 제출된 서류를 확인하고 혜택 적용 승인(확진일 기준 적용)
- 적용 시점은 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일부터 혜택 적용(소급 가능), 확진일로부터 30일 경과 후 신청 시 신청일부터 혜택 적용
산정특례는 건강보험 급여 항목에만 적용되며 비급여 진료비, 식대, 상급병실 차액 등은 적용되지 않습니다.
중증치매란 기억력이 많이 나빠지고, 일상생활을 혼자 하기 어려운 병입니다. 가족들도 돌보는 데 많은 힘이 들고, 병원비 부담도 큽니다.
중증치매 산정특례는 아픈 분들과 그 가족들의 무거운 짐을 조금이라도 덜어주기 위해 운영되는 제도입니다.
이러한 제도로 치료를 계속 받으며 환자가 더 나은 환경에서 존엄하게 삶을 이어갈 수 있으며 가족들에게도 실질적인 경제적 지원을 제공할 수 있습니다.
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[관련 참고 출처 : 보건복지부, 국민건강보험법 제44조, 시행령 제19조 및 별표 2]
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