2025년 12월 9일 보건복지부는 중앙의료급여심의위원회를 통해 2026년부터 의료급여 제도의 큰변화를 예고했습니다. 과도한 외래 이용을 줄이기 위한 본인부담 차등제와 정신질환 치료 강화를 위한 수가 개선 내용을 포함하고 있읍니다.
? 과다 외래 이용 방지! 의료급여 본인부담 차등제 시행?
정부는 합리적인 의료 이용을 유도하고 의료급여 재정의 지속 가능성을 높이기 위해 외래 본인부담 차등제를 2026년부터 시행합니다.
1. 본인부담 차등제란?
과도한 외래 이용을 관리하기 위함을 목적으로 합니다.
1) 적용 대상 기준
- 2026년부터 1년 동안(매년 1월 1일~12월 31일) 의료급여 수급자가 외래 진료를 365회 초과하면, 초과분부터 본인부담률 30%가 적용됩니다. 다만 건강 취약계증(산정특례, 아동, 임산부 등)은 제외됩니다.
- 이때 외래진료 횟수는 입원∙처방을 제외한 순수한 외래 진료만을 의미합니다.
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2) 달라지는 점
- 365회를 초과하는 외래진료에 대해서 본인부담률 30%가 적용됩니다.
이는 건강보험의 의원급 외래 본인부담 수준과 비슷하며, 초과 이용 시점부터 해당 연도 12월 31일까지 적용됩니다. 참고로 이미 건강보험에서는 2024년 7월부터 연 365회 초과 이용자에게 본인부담률 90%를 부과하고 있습니다.
| 구분 | 제도 | 연 365회 초과 시 본인부담률 | 적용 시기 |
| 의료급여 수급자 | 본인부담 차등제 (신규) | 30% | 2026년 |
| 건강보험 | 과다 외래 이용 관리 | 90% | 2024년 7월 |
3) 예상 영향
2024년 기준으로 의료급여 수급자 156만 명 중 약 550명(상위 약 0.03%)만이 적용 대상이 될 것으로 예상됩니다. 대다수의 수급자는 해당되지 않습니다.
[관련링크 - 2026년 의료급여 제도 개편 '부양비 제도' 폐지. 부양의무자 기준은?]
2. 적용 제외 대상(현행 유지)
다음과 같은 건강 취약계층은 차등제 적용에서 제외되어 현행대로 낮은 본인부담금(1,000원~2,000원)을 유지합니다.
- 산정특례 등록자
- 중증장애인
- 아동
- 임산부 등
또한, 의학적으로 꼭 필요하다고 인정되는 경우에는 국민건강보험공단 내 심의위원회를 거쳐 예외를 인정받을 수 있습니다.
3. 사전 안내
갑작스러운 본인부담 증가를 막기 위해, 건강보험공단은 외래진료 횟수가 다음 횟수를 초과할 때마다 수급자에게 안내합니다.
- 1차 안내 180회 초과 시
- 2차 안내 240회 초과 시
- 3차 안내 및 관리 300회 초과 시에는 시.군.구 의료급여관리사가 집중 사례관리를 통해 건강상태를 확인하고 적정 이용을 돕게 됩니다.
[관련링크 - 2026년 의료급여 부양비 폐지, 부양의무자 기준도 완전히 없어질까?
? 정신질환 치료 및 입원 환경 개선! 의료 급여 수가 개선?
정신질환 치료 효과를 높이고 의료 서비스의 질을 향상하기 위한 수가(의료 서비스의 가격) 개선도 함께 추진됩니다.
1. 정신과 상담 치료 지원 안내
외래 치료를 독려하기 위해 정신과 상담 치료의 급여 기준이 대폭 완화됩니다.
| 구분 | 현행 급여 기준 | 개선 급여 기준 (주 최대) |
| 개인 상담치료 | 주 최대 2회 | 7일 (1일 1회 산정 가능) |
| 가족 상담치료 | 주 1회 | 3회 |
2. 입원 치료 환경 개선
1) 폐쇄병동 입원료 인상
- 자.타해 위험이 높은 환자에 대한 치료 효과와 입원 서비스 질을 높이기 위해 정신과 폐쇄병동 입원료가 인상됩니다.
(병원급 기준으로 약 5.7%인상, 2026년 50,830원 - 실제 책정 기준은 병원급∙의원급 다름)
2) 급성기 집중치료실 수가 신설
- 중증.응급 정신질환자의 초기 집중 치료를 활성화하기 위해 '급성기 정신질환 집중치료 병원'에 집중치료실 수가가 신설됩니다. 이는 건강보험 수가와 유사하게 책정될 예정입니다.
3. 입원 식대 인상
의료급여 입원 식대 중 특수식(치료식, 산모식, 멸균식 등)의 식대가 건강보험 의원급과 동일한 수준으로 인상됩니다.
(예시 : 치료식 5,880원 -> 6,540원. 약 11.2%인상)
2026년부터 시행되는 의료급여 본인부담 차등제와 정신질환 치료 수가 개선은, 과도한 의료 이용은 관리하면서 꼭 필요한 치료 지원은 강화하는 방향으로 설계되었습니다. 이를 통해 의료급여 수급자분들이 보다 안정적이고 질 높은 의료 서비스를 받을 수 있을 것으로 기대됩니다.
국민 누구나 필요한 의료를 적정하게 이용하면서, 제도적 보호를 받을 수 있다는 점에서 큰 의미가 있습니다.
[참고 출처 : 보건복지부'[12.9.화 위원회 종료 (별도 안내) 이후] 26년 만에 의료급여 부양비 폐지.hwpx']
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