신장질환 산정특례 V코드는 무엇이며 어떤 혜택이 있나요? | 혈액투석·복막투석·신장이식

 신장은 한 번 기능이 크게 떨어지면 회복이 어려운 경우가 있어 원인 질환을 일찍 발견하고 신장 기능이 더 나빠지지 않도록 치료하는 것이 중요합니다.

하지만 만성콩팥병이 진행해 신장 기능이 심하게 떨어지면 혈액투석이나 복막투석이 필요할 수 있고, 환자의 상태에 따라 신장이식을 선택하기도 합니다.

투석이나 이식까지 치료가 이어지면 정기적인 검사와 진료가 계속되기 때문에 치료 과정에서 발생하는 의료비 부담도 함께 생각하게 됩니다.

이때 도움이 되는 것이 건강보험 산정특례 제도입니다. 신장질환과 관련된 산정특례는 현재 치료 방법에 따라 혈액투석 V001, 복막투석 V003, 신장이식 V005로 구분됩니다.

이번 글에서는 신장질환이 어떤 과정을 거쳐 투석이나 이식으로 이어질 수 있는지와 함께, 각각의 산정특례 V코드에 대해 정리했습니다. 

혈액투석·복막투석·신장이식별 산정특례 적용 범위와 본인부담금 경감 기준을 정리했습니다.

신장질환 관련 산정특례 3가지 V코드 | V001·V003·V005

신장질환 산정특례 V코드는?

구분	산정특례 V코드	대상
혈액투석	V001	혈액투석을 받는 경우
복막투석	V003	복막투석을 받는 경우
신장이식	V005	신장이식을 받은 경우

이처럼 치료 방법에 따라 특정기호가 달라지기 때문에 병원을 옮기거나 치료 방법이 변경된 경우에도 현재 산정특례가 어떻게 적용되고 있는지 확인해 볼 수 있습니다.

산정특례를 적용받으면 치료비가 얼마나 줄어들까요?

산정특례가 적용되면 해당 진료의 건강보험 급여 본인부담률이 10%로 낮아집니다.

다만 병원에서 발생한 전체 진료비가 무조건 10%가 되는 것은 아닙니다. 산정특례는 적용 대상 급여 진료에 한해 본인부담을 낮추는 제도이기 때문에 비급여, 전액본인부담 등은 별도로 부담할 수 있습니다.

진료비 구분	산정특례 적용
산정특례 대상 건강보험 급여 진료	본인부담 10%
비급여 진료	적용되지 않음
전액본인부담	적용되지 않음
산정특례 대상이 아닌 진료	해당 진료의 본인부담 기준 적용

[함께보면 좋은 링크]
- 산정특례 질병별 특정기호(V코드)를 알려드립니다. 질환명 확인하시고 10%로 경감받으세요.

혈액투석 V001은 어디까지 적용될까요?

혈액투석은 신장이 제 기능을 충분히 하지 못할 때 혈액을 기계를 통해 정화하면서 몸속 노폐물과 수분을 제거하는 치료입니다.

산정특례 V001은 '혈액투석을 받는 사람의 모든 병원 진료'에 적용되는 것은 아닙니다.

경우	V001 적용
인공신장투석을 실시한 당일 외래진료	적용
인공신장투석을 위한 시술·수술 관련 진료	적용
투석과 관계없는 다른 질환의 진료	투석 관련성이 없으면 V001 적용 대상 아님

현행 기준에서 V001은 인공신장투석 실시 당일의 외래진료와 인공신장투석을 위한 시술·수술 관련 진료에 적용됩니다.

반대로 혈액투석 환자가 어느 날 갑자기 열이 나거나 복통이 생겨 병원을 찾아 검사와 진료를 받았는데, 그 진료가 투석과 관련이 없는 질환이라면 산정특례 V001이 적용되지 않을 수 있습니다.

과거 심사평가원 적용기준에서도 투석이 이루어지지 않은 진료가 투석 관련 진료인지 여부를 구분해 적용하도록 안내하고 있습니다.

투석을 받다가 신장이식을 하면 산정특례 V코드는 어떻게 될까요?

혈액투석을 받던 환자가 신장 기능이 크게 떨어져 신장이식을 받게 되면 치료 상태가 달라집니다.

이 경우 기존에 받던 투석 관련 산정특례와 이식 후 산정특례를 동일하게 생각하기보다는 현재 어떤 치료를 받고 있는지에 맞춰 산정특례 적용 상태를 확인하는 것이 좋습니다.

신장이식을 받은 뒤에는 조직이식 거부반응 억제제를 투여받는 당일의 외래진료 또는 해당 약제 투여와 관련된 입원진료에 산정특례 V005가 적용됩니다.

신장이식 전에 받은 진료도 산정특례 V005가 적용될까요?

V005는 신장이식술과 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료에 적용됩니다.

이식 전이라도 신장이식과 직접 관련된 진료라면 적용될 수 있으며, 이식 후에도 이식과 직접 관련된 진료에 적용됩니다.

구분	V005 적용
조직이식 거부반응 억제제 투여 당일 외래진료	적용
해당 약제 투여와 관련된 입원진료	적용
이식 전후 관련 진료	적용
이식과 관계없는 진료	V005 적용 대상 아님

신장질환 산정특례는 병원을 옮기면 어떻게 되나요?

투석병원을 변경하거나 신장이식을 위해 다른 의료기관에서 진료받는 경우에는 새 병원에서 현재 진료에 산정특례가 적용되는지 확인하면 됩니다.

따라서 병원을 옮긴다고 해도 건강보험공단을 통해 확인 및 적용이 가능합니다. 다만 투석병원을 변경하거나 신장이식을 위해 다른 의료기관에서 진료를 받게 되는 경우에는 새 병원에서 유지해도 됩니다.

특히 치료 단계가 바뀌었다면 기존에 받던 진료와 현재 진료에 적용되는 특정기호가 달라질 수 있기 때문에, 처음 진료받을 때 원무과에 기존 산정특례 적용 사실을 알려주면 됩니다.

"기존에 신장질환 산정특례를 적용받고 있었는데, 현재 진료에도 적용되는지 확인해 주세요."

[신장질환 관련 산정특례 한눈에 보기]

치료 단계	특정기호	적용 범위
혈액투석	V001	인공신장투석 당일 외래진료 및 투석을 위한 시술·수술 관련 진료
복막투석	V003	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료
신장이식	V005	조직이식 거부반응 억제제 투여 당일 외래진료 및 해당 약제 투여 관련 입원진료 등 적용 기준에 해당하는 진료

신장질환은 치료가 한 번으로 끝나지 않고 장기간 관리가 이어지는 경우가 많습니다.

투석을 받는 동안에는 정기적인 치료가 필요하고, 신장이식을 받은 뒤에도 이식받은 신장의 상태를 지속적으로 살펴야 합니다. 치료가 길어질수록 의료비 부담도 함께 이어질 수 있습니다.

긴 치료 과정에서 의료비 부담까지 조금이나마 줄이고 필요한 치료를 꾸준히 이어가는 데 산정특례가 도움이 되기를 바랍니다

| 정보는 똑똑하게, 마음은 사람답게.

오늘 글이 여러분의 막막함을 조금 덜어드리고, 오늘 필요한 한 걸음을 찾는 데 도움이 되었길 바랍니다.

Ai보단사람

[참고자료 출처] 

보건복지부 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및 국민건강보험공단 산정특례 안내를 참고했습니다.

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