장기이식 산정특례 V코드 총정리 | 신장·간·췌장·심장·폐·소장 이식

장기이식을 받은 경우, 치료비 부담을 줄일 수 있도록 건강보험 산정특례를 적용받을 수 있습니다. 산정특례가 적용되면 병원비 부담은 어떻게 달라질까요?

현재 산정특례 대상에 포함되는 장기이식은 신장, 간, 췌장, 심장, 폐, 소장 이식이며 각각 별도의 특정기호(V코드)가 부여됩니다.

어떤 장기를 이식받았는지에 따라 V코드가 달라지고 어떤 진료가 이식과 직접 관련된 진료인지 구분해서 보시면 편리합니다.

V코드라는 것은 병원이나 건강보험공단 등에서 구분하여 입력하기 쉽도록 부여한 코드번호입니다. 나에게 맞는 코드번호가 잘 적용되었는지 알아보기 위해 확인용으로 보시면 도움이 되실겁니다.

신장·간·췌장·심장·폐·소장 이식별 산정특례 V코드를 정리한 글입니다.

장기이식 산정특례 V코드의 종류는?

이식하는 장기에 따라 구분되어진 산정특례 V코드를 확인하시고 적용대상이 무엇인지 확인해 보세요.

이식 장기	산정특례 V코드	적용 대상
신장 이식	V005	신장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료·외래진료
간 이식	V013	간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료·외래진료
췌장 이식	V014	췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료·외래진료
심장 이식	V015	심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료·외래진료
폐 이식	V277	폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료·외래진료
소장 이식	V278	소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료·외래진료

현재 산정특례 기준의 중증난치질환자 산정특례 대상에는 장기이식 환자로 이 6개 이식술이 명시되어 있습니다.

「 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 장기이식 산정특례가 적용되는 급여 진료의 본인부담률은 10%입니다.

심장질환 산정특례 V192와 심장이식 V015는 뭐가 다른가요?

V192는 심장질환에 대한 별도의 산정특례로서 협심증·심근경색 같은 허혈성 심장질환이나 심장판막질환, 선천성 심장 질환, 대동맥류·박리 등 여러 심장질환에 적용되는 별도의 산정특례입니다.

다만 질환 자체만으로 적용되는 것이 아니라 정해진 수술이나 약제투여를 받은 경우에 적용되며, 일반적으로 적용기간은 최대 30일입니다.

반면 V015는 심장이식 자체에 대한 장기이식 산정특례입니다.

따라서 심장질환으로 수술을 받은 경우와 심장이식을 받은 경우는 같은 V코드가 적용되는 것이 아닙니다.

폐이식과 소장이식도 산정특례가 적용되나요?

폐이식과 소장이식은 2017년부터 산정특례 대상에 추가됐습니다.

현재 폐이식은 V277, 소장이식은 V278이 적용되며, 각각 해당 이식술과 직접 관련된 입원치료 및 외래진료가 산정특례 대상입니다.

간혹 오래된 자료를 보게 되면 이 두 이식에 대한 내용이 빠져있는 경우가 있지만, 현재 기준 폐와 소장까지 포함해 6개가 장기이식 산정특례 대상입니다.

산정특례 급여의 10%는 병원비 전체의 10%라는 뜻인가요?

간혹 산정특례 대상자인데 병원비가 왜 이렇게 많이 나왔냐며 문의하시는 분들이 계십니다.

이는 급여와 비급여의 차이를 이해하지 못해 일어나는 오해에서 비롯됩니다.

급여는 건강보험이 적용되는 진료를 말합니다.

산정특례가 적용되면 건강보험이 적용되는 급여의 본인부담금 중 10%만 부담하면 되므로 본인부담률이 낮아집니다.

다만, 해당 장기이식에 대한 진료만 적용이 되므로, 다른 질환에 대해서 함께 진료를 받았다면 그 진료에 대해서는 산정특례 혜택을 받지 않습니다.

비급여는 건강보험이 적용되지 않는 진료이기 때문에 산정특례가 적용되지 않습니다.

[진료비 계산 예시]

구분	진료비	산정특례 적용	환자 부담액
건강보험 급여 진료비	100만 원	10%	10만 원
비급여 진료비	30만 원	적용되지 않음	30만 원
총액	130만 원	-	40만 원

장기이식 산정특례는 어떤 진료까지 적용될까요?

장기이식 산정특례의 적용 범위는 각 장기별로 "해당 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료"로 정해져 있습니다.

따라서 이식과 직접 관련된 진료라면, 이식을 위한 검사나 전처치처럼 이식과 직접 관련된 수술 전 진료와 이식수술, 후에는 입원치료와 외래진료까지 이어질 수 있습니다.

[장기이식 산정특례 적용 예시]

구분	적용 여부	예시
이식 전 검사·준비	적용 가능	이식을 위한 검사 등
이식 수술 관련 입원진료	적용	이식수술, 수술 전후 치료 및 검사 등
이식 후 입원치료	적용	이식 후 상태 확인, 치료, 검사 등
이식 후 외래진료	적용	이식 후 경과 관찰, 정기검사 등
이식과 직접 관련된 약제·치료	적용 가능	이식 후 치료에 필요한 약제 및 처치 등
이식과 관계없는 다른 질환 진료	적용되지 않음	이식과 직접 관련이 없는 별도의 질환에 대한 진료

장기이식 산정특례는 언제 신청하나요?

이식을 위한 전처치 등 이식과 직접 관련된 진료도 산정특례 적용 범위에 포함될 수 있기 때문에, 이식이 예정되어 있고 관련 진료가 시작되는 단계에서 의료기관에 산정특례 등록 여부를 확인하는 것이 좋습니다.

신청은 반드시 환자가 해야 하는 것은 아닙니다. 이식을 담당하는 의료기관에서 산정특례 대상 여부를 확인하고 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하는 방식으로 진행됩니다.

작성된 신청서는 병원에서 대행해 접수하거나, 본인이 국민건강보험공단에 제출할 수 있습니다. 대부분의 경우 병원에서 직접 접수, 처리됩니다.

여기서 우리가 확인해야 할 것은 산정특례 코드가 정확하게 입력되어 적용되는지입니다. 확인은 원무과 혹은 병원 보험·산정특례 담당 부서에 문의하시면 됩니다.

특히 이식 전 진료부터 산정특례 적용이 필요한 경우라면 현재 진료가 산정특례 적용 대상에 포함되는지도 함께 확인해 두는 것이 좋습니다.

이 글이 장기이식 산정특례 V코드와 적용 범위를 확인하고, 병원에서 본인에게 적용되는 산정특례가 제대로 처리되고 있는지 확인하는 데 도움이 되실 겁니다.

[산정특례 신청 절차 및 방법]

단계	내용
① 이식 대상 및 산정특례 대상 확인	이식을 담당하는 의료기관에서 해당 장기의 산정특례 대상 여부 확인
② 등록신청서 작성	의료기관에서 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 작성·확인
③ 본인 서명	등록신청서에 본인 서명
④ 신청서 제출	병원에서 대행 접수하거나 국민건강보험공단에 제출
⑤ 산정특례 등록	공단 등록 후 해당 범위의 급여 진료에 산정특례 적용

신청서 작성과 제출에 드는 비용은 별도로 청구할 수 없습니다.

다른 병원으로 옮기면 산정특례를 다시 신청해야 할까요?

산정특례 적용기간이 남아 있다면 다른 병원으로 옮긴 후 산정특례를 다시 신청해야 하는 것은 아닙니다.

다만 병원을 옮긴 뒤에는 새로 진료받는 병원에서 기존 산정특례 등록 여부와 해당 장기이식 V코드가 제대로 적용되어 있는지 확인하는 것이 좋습니다.

이러한 확인은 원무과나 산정특례 담당 부서에

"현재 등록된 장기이식 산정특례가 있고, 해당 V코드로 진료비가 적용되고 있나요?"

라고 문의하시면 됩니다.

상황	산정특례 적용
같은 병원에서 계속 진료	기존 등록에 따라 적용
다른 병원으로 전원	기존 산정특례 기간이 남아 있다면 적용 가능
새 병원에서 기존 등록이 확인되지 않는 경우	산정특례 등록 여부와 V코드 확인 필요
산정특례 적용기간이 종료된 경우	해당 요건에 따라 재등록 필요

산정특례는 신청 시점에 따라 적용 시작일이 달라집니다.

산정특례는 신청 시점에 따라 적용 시작일이 달라집니다. 일반적으로 진단확진일부터 30일 이내에 신청하면 확진일부터 소급해 적용되며, 30일이 지나 신청한 경우에는 신청일부터 적용됩니다.

따라서 산정특례 대상이 된 것을 확인했다면 신청을 미루기보다 가능한 한 빠르게 등록하는 것이 좋습니다. 특히 장기이식은 수술 전 준비 과정부터 이식 후 진료까지 산정특례 적용 범위를 확인할 수 있으므로, 이식이 예정되어 있다면 병원에서 산정특례 등록 시점과 적용 시작일을 함께 확인해 두면 진료비 부담을 줄이는 데 도움이 됩니다.

장기이식을 앞두고 있거나 이식 후 치료를 이어가는 과정에서는 치료 자체뿐 아니라 계속되는 병원비도 부담으로 다가올 수 있습니다.

장기이식 산정특례는 이런 부담을 덜어주기 위한 제도입니다. 신장·간·췌장·심장·폐·소장 이식에 따라 V코드가 각각 다르고, 이식과 직접 관련된 급여 진료에는 산정특례가 적용되어 본인부담을 줄일 수 있습니다.

긴 치료 과정에서 의료비 부담까지 조금이라도 덜어낼 수 있도록 마련된 산정특례 제도를 활용하셔서 필요한 혜택을 받으시길 바랍니다.

Ai보단사람의 한 줄 평

병원에서는 뭔가 정신 차리기가 쉽지 않습니다. 분위기라는 것도 영향을 주겠지만 평소와 달라진 환경과 상황이 우리를 더욱 그렇게 만드는 것 같습니다. 힘든 상황에서도 이 글이 조금이나마 도움이 되었으면 합니다.

| 정보는 똑똑하게, 마음은 사람답게.

오늘 글이 여러분의 막막함을 조금 덜어드리고, 오늘 필요한 한 걸음을 찾는 데 도움이 되었길 바랍니다.

Ai보단사람

[참고자료 출처]

보건복지부 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및 국민건강보험공단 산정특례 관련 안내를 참고했습니다.

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