조혈모세포이식 산정특례 V코드. 공여자와 이식환자 모두 적용? 자가·동종·제대혈이식

백혈병이나 림프종 등으로 조혈모세포 이식을 앞두고 계시나요? 병원에서 산정특례가 적용된다는 말을 들어보셨을 겁니다.

조혈모세포이식 관련 특정기호는 공여자와 이식환자에 따라 구분됩니다. 다만 이 코드에 따라 모두 같은 본인부담률이 적용되는 것은 아닙니다.

이식의 건강보험 급여 인정 여부와 실제 진료 항목에 따라 부담금이 어떻게 달라지는지, 어디까지 적용되는지 등에 대해 정리했습니다.

백혈병·림프종 치료 시 자가·동종·제대혈이식 종류에 따른 산정특례 특정기호(V코드)와 본인부담금 혜택

백혈병 혹은 림프종 치료를 앞두고 계시나요? 산정특례 확인하세요

조혈모세포이식은 혈액을 만드는 조혈모세포를 건강한 세포로 대체해 혈액 생성 기능을 회복하거나, 고용량 항암치료를 가능하게 하는 치료법입니다. 백혈병이나 림프종 같은 혈액암뿐 아니라 일부 골수부전 및 선천성 질환에도 시행합니다.

질환 구분	대표적인 질환
혈액암	백혈병, 악성 림프종, 다발골수종
골수부전 질환	중증 재생불량성빈혈, 일부 골수형성이상증후군
선천성 질환	일부 면역결핍질환, 판코니빈혈 등

조혈모세포이식은 질환의 종류와 진행 상태, 기존 치료에 대한 반응, 환자의 전신 상태 등을 종합해 이식 여부와 방법을 결정합니다. 같은 질환이라도 자가이식과 동종이식 중 어떤 방법을 선택하는지 달라질 수 있습니다.

1. 조혈모세포이식 V코드는 종류별로 어떻게 달라지나요?

건강보험심사평가원의 요양급여비용 청구 자료에 따르면 조혈모세포이식 관련 특정기호는 다음과 같이 분류하고 있습니다.

특정기호	대상	구분
V073	조혈모세포 공여자	공여자
V081	제대혈 조혈모세포 이식환자	이식환자
V082	자가 조혈모세포 이식환자	이식환자
V083	동종 조혈모세포 이식환자	이식환자

V073은 조혈모세포를 제공하는 공여자에게 사용하는 코드입니다. 이식을 받는 환자에게는 이식 방법에 따라 V081, V082, V083으로 구분됩니다.

2. 자가이식·동종이식·제대혈이식은 어떤 차이가 있을까요?

세 가지 이식 방법은 조혈모세포를 어디에서 얻는지에 따라 구분됩니다.

이식 종류	이식 방법	특정기호
자가 조혈모세포이식	환자 본인의 조혈모세포를 이용	V082
동종 조혈모세포이식	다른 사람의 조혈모세포를 이용	V083
제대혈 조혈모세포이식	제대혈에서 얻은 조혈모세포를 이용	V081

이식 방법에 따라 치료 과정과 건강보험 급여 판단 기준이 달라질 수 있으므로, 본인의 이식 방식에 해당하는 코드를 확인하면 됩니다.

3. 조혈모세포이식을 받으면 본인부담금은 얼마나 줄어들까요?

병원비에는 급여와 비급여 항목이 나뉩니다. 산정특례는 정해진 기준에 해당하는 급여 진료비에 본인부담률을 낮춰 적용하는 제도입니다. 비급여 진료비는 산정특례에 따른 경감 대상에 포함되지 않아 환자가 해당 비용을 부담해야 합니다.

조혈모세포이식 비용은 건강보험 급여 인정 여부와 환자에게 적용되는 산정특례에 따라 달라집니다. 일반적으로 암 산정특례가 적용되는 급여 진료는 본인부담률 5%, 희귀질환·중증난치질환 산정특례가 적용되는 급여 진료는 10%입니다.

다만 조혈모세포이식은 이식에 대한 급여 인정 여부에 따라 별도의 부담 기준이 적용될 수 있습니다.

조혈모세포이식은 보건복지부의 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」에 따라 의료비 지원 여부가 결정됩니다.

조혈모세포이식의 본인부담금은 이식의 급여 인정 여부와 환자에게 적용되는 산정특례에 따라 달라집니다. 아래 본인부담률은 해당 산정특례가 적용되는 급여 진료를 기준으로 한 것입니다.

구분	본인부담 기준
암 산정특례가 적용되는 급여 진료	급여비용의 5%
희귀질환·중증난치질환 산정특례가 적용되는 급여 진료	급여비용의 10%
조혈모세포이식이 급여 기준을 충족하지 못해 선별급여가 적용되는 경우	이식과 직접 관련된 일정 기간의 진료비는 원칙적으로 50%
비급여 진료	산정특례에 따른 본인부담률 경감 대상에서 제외

건강보험 급여 기준을 충족하지 못한 조혈모세포이식은 선별급여가 적용될 수 있습니다. 이 경우 조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주까지 이식 관련 진료비 중 이식술료, 관련 입원료와 처치 등에 본인부담률 50%가 적용됩니다. 일부 약제와 검사 등에는 별도 기준이 적용될 수 있습니다.

4. 이식 전후의 검사와 치료에도 같은 기준이 적용될까요?

조혈모세포이식은 이식 당일뿐 아니라 이식 전 검사와 전처치, 이식 후 회복 및 합병증 치료까지 여러 단계의 진료가 이어집니다. 이식과 관련된 진료 중 건강보험 급여가 인정되는 항목에서는 해당 급여 기준에 따른 본인부담률이 적용됩니다.

조혈모세포이식의 요양급여 기준에서는 이식과 관련된 진료기간을 조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주까지로 정하고 있습니다. 다만 이 기간은 조혈모세포이식 관련 요양급여 기준에서 정한 진료기간이며, 산정특례 적용 여부는 해당 제도의 별도 기준에 따라 판단합니다.

진료 단계	확인할 내용
이식 전	이식 준비 검사와 전처치 치료의 급여 인정 여부
이식 과정	이식술과 관련 입원·처치의 본인부담 기준
이식 후 회복	감염 및 합병증 치료의 급여 적용 여부
장기 추적관찰	외래진료와 약제에 적용되는 산정특례 및 급여 기준

이식 후 감염이나 합병증으로 치료받는 경우에도 해당 진료가 산정특례 적용 대상인지, 건강보험 급여가 인정되는지에 따라 부담금이 달라질 수 있습니다.

5. 조혈모세포이식 산정특례는 어디에서 확인할 수 있을까요?

산정특례가 적용되고 있는지, 실제 부담금은 얼마인지는 진료비 세부내역서를 통해 확인할 수 있습니다.

확인 항목	확인할 내용
산정특례 특정기호	V081·V082·V083 등 본인에게 해당하는 코드
건강보험 급여 여부	이식 및 관련 진료가 급여로 인정되었는지
본인부담률	산정특례 또는 선별급여에 따른 적용 비율
비급여 항목	산정특례 경감 대상에 포함되지 않는 비용

이식 전이라면 담당 의료진이나 병원 원무과에 이식의 급여 인정 여부와 예상 본인부담금을 문의할 수 있습니다. 급여 기준 충족 여부가 불분명한 경우에는 별도 심의나 사전승인 대상인지도 확인해 보세요.

이미 이식을 받았다면 진료비 세부내역서에서 급여·선별급여·비급여 항목을 구분해 살펴보면 됩니다.

6. 급여 기준을 충족하지 못하면 어떻게 해야 할까요?

건강보험 급여 기준에 맞지 않는다면 이식을 시행하는 병원에서 환자의 상태와 관련 자료를 바탕으로 사전승인을 신청합니다.

이식을 앞두고 있다면 다음 세 가지를 담당 의료진이나 병원 원무과에 문의해 보세요.

- 급여 인정 여부

현재 환자의 상태와 이식 방법이 급여 기준에 해당하는지

- 선별급여 적용 여부

급여 기준을 충족하지 못할 경우 선별급여 대상으로 승인받을 수 있는지

- 예상 본인 부담금

심의 결과에 따른 이식 비용과 별도 검사·약제 비용은 어느 정도인지

이미 급여 또는 선별급여 대상 승인 결과를 받았더라도 결과에 이의가 있는 경우에는 병원이 통보받은 날부터 30일 이내에 재승인을 신청할 수 있는 절차가 마련되어 있습니다.

조혈모세포이식을 앞두고 있다면 치료 계획을 세우는 것만큼 의료비를 미리 파악하는 일도 필요합니다. 다만 급여 기준에 맞지 않는다는 안내를 받았다고 해서 바로 모든 가능성이 끝나는 것은 아닙니다.

현재 상태에서 어떤 적용 기준을 검토할 수 있는지 담당 의료진에게 구체적으로 문의해 보세요.

이식 자체의 급여 인정 여부, 선별급여 적용 여부, 비급여를 포함한 예상 본인부담금을 나누어 확인하면 실제 준비해야 할 금액을 파악하는 데 도움이 됩니다.

Ai보단사람의 한 말씀

한국백혈병어린이재단, 국가암정보센터의 소아암 환자 의료비 지원, 한국혈액암협회, 치료받는 병원의 사회사업팀 등, 건강보험을 통한 의료비경감 외에도 의료비 지원을 받을 수 있는 기관들이 있습니다. 찾고자하면 길이 열릴겁니다.

| 정보는 똑똑하게, 마음은 사람답게.

오늘 글이 여러분의 막막함을 조금 덜어드리고, 오늘 필요한 한 걸음을 찾는 데 도움이 되었길 바랍니다.

Ai보단사람

[참고자료 출처]

건강보험심사평가원 요양급여비용 청구 관련 자료 및 보건복지부 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」.

#조혈모세포이식 #조혈모세포이식산정특례 #산정특례V코드 #V073 #V081 #V082 #V083 #자가이식 #동종이식 #제대혈이식

Ai보단사람 - 복지와 사람 중심의 이야기

이 블로그 검색